صفحه اصلی » اختلالات شناختی » اختلالات شناختی بیماری پیک

اختلالات شناختی بیماری پیک

اختلالات شناختی بیماری پیک

مقدمه

در بیماری نیمن پیک به دلیل وجود نقص در آنزیم اسفنگومیلیناز ، لیپوپروتئین اسفنگومیلین تجزیه نشده و همراه با کلسترول در نقاط مختلف بدن از جمله سیستم عصبی مرکزی و سیستم رتیکولوآندوتلیال تجمع می یابد .

یک بیماری اتوزوم مغلوب که دارای چهار کلاس (A-B-C-D) بوده و کلاسیک ترین نوع آن A است . نسبت فامیلی والدین ، موتاسیون ها و زمینه ژنتیکی از جمله ریسک فاکتورها هستند . هپاتواسپلنومگالی ، اختلالات نورولوژیک ، اختلال در بلع ، اشکال در نشستن و ایستادن از علائم اصلی بیماری هستند . در پنجاه درصد موارد نوع بیماری ، دانه های گیلاسی رنگ نیز در چشم دیده می شود . در موارد شدید و انتهایی بیماری ، اپیستوتانوس، حالت دسربره و کری و کوری ایجاد می شود و معمولاً این بیماران تا چهار سالگی می میرند . شروع علائم بالینی در نوع A در ماه اول یا دیرتر و در نوع B از دوران جنینی تا نوجوانی می باشد که در مورد نوع C شروع بیماری در نوزادی تا نوجوانی کشنده است .

انواع بیماری

در سال ۱۹۶۱ بیماری به چهار گروه تقسیم شد :

Niemann- pick disease type A : نوع کلاسیک نوزادان

Niemann- pick disease type B : نوع احشایی

Niemann- pick disease type C : نوع تحت حاد جوانان

Niemann- pick disease type D : Nova Scotian

امروزه با پیشرفت ژنتیک این بیماری به دو گروه طبقه بندی میشود :

,Niemann- pick disease,SMPD1-associated شاملtypes A and B

,Niemann- pick disease,type C شامل C1 and C2 types(تیپD یاC2 به وسیله همان ژنtypes C1 ایجاد میشود) برای سال ها پزشکان و محققان گمان می کردند که نوع چهارمی از بیماری نیمن پیک نیز وجود درد که نوع D نامیده می شود ، ولی اخیراً متوجه شده اند که آنچه که نوع D خوانده می شده ، در واقع شکل دیگری از نوع C بیماری است .(C2)

در نوع C ، نقص ژنتیکی ، مانع از جذب ، پردازش طبیعی و توزیع کلسترول به نواحی مناسب در سلول می شود . محققان این بیماری را با مطالعه سلول های پوست افرادی که مبتلا به آن بوده اند بررسی کرده اند .

در دسترس نبودن سلول های مغزی برای مطالعه ، مشکل اصلی در یافتن راه درمانی مناسب در این نوع بیماری است و به نظر می رسد که علت اصلی کشنده بودن بیماری ، اختلال در پردازش کلسترول است که در سلول های مغزی رخ می دهد .

با استفاده از سلول های بنیادی جنینی انسانی و یا سلول های باز برنامه ریزی شده ، محققان سلول های پرتوان را تولید کرده اند که دارای نقص نیمن پیکc هستند . سپس آن سلول های پرتوان القا می شوند تا نورون هایی را ایجاد کنند تا محققان بتوانند به مطالعه چگونگی نقص ژنتیکی در سلول های مغزی بپردازند و داروهای بالقوه را مورد آزمایش قرار دهند . مزیت دیگر روش حذف به کار گرفته شده این است که محققان می توانند از این سلولها استفاده کنند تا ببینند آیا داروهایی که روی سلولهای پوستی نیمن پیک اثر می گذارند بر این نورون ها نیز موثرند یا خیر . متاسفانه با وجودی که علاقه زیادی به ابداع روش های سلول درمانی – تزریق سلول های طبیعی به مناطق آسیب دیده مغز به این امید که سلول های پیوند شده قدری باعث بهبود مناطق آسیب دیده شوند وجود دارد ، ولی شواهدی که در مجلات علمی تاکنون به چاپ رسیده نشان می دهد که این گونه روش های درمانی در رابطه با بیماری نیمن پیک موثر نبوده اند .

هیچ کس دقیقاً علت آن را نمی داند و برخی محققان این ایده را به امید یافتن کشفیاتی در این زمینه دنبال می کنند ولی تا به امروز این قبیل رویکردها ناامید کننده بوده است .

 

 

 

توصیف بیماری نیمن پیک (Niemann pick)

بیماری نیمن پیک ، همانند بیماری باتن ، یک بیماری متابولیک اختلال در آنزیم های لیزومی است . در بیماری باتن ، به علت نبود آنزیم های خاصی سلول عملکرد نادرستی پیدا می کند که با فراهم کردن آنزیم های از دست رفته به واسطه سلول های سالم می توان تا حددی عمل نجات را روی آنها انجام داد .

در بیماری نیمن پیک سلول ها به خوبی نمی توانند از کلسترول و سایر چربی ها استفاده کنند که این امر سبب تجمع کلسترول و چربی ها در مغز ، طحال ، کبد و سایر اندام ها می شود .

تا چند سال پیش فکر میکرده اند که بیماری همیشه توام با عوارض عصبی بوده و در چند ماه اول عمر موجب  مرگ بیمار می شود ولی از مدتی پیش بتدریج با پیشرفت پاراکلینیک این بیماری را در نزد بالغین و   افراد مسن هم پیدا کرده اند برخلاف فرم حاد کودکان این فرمها را شکل مزمن بیماری نامیده اند .

نوع کودکان – شایع ترین نوع مرض نیمن پیک بشمار می رود در ماههای اول عمر ظاهر می شود اولین علائم که نظر طبیب را جلب می کند اختلال گوارش یعنی بی اشتهائی ، اسهال و استفراغ می باشد که در تعقیب آن حال عمومی طفل روبه وخامت میرود این اختلالات گوارش را ناشی از انفیلتراسیون چربی مخصوص در دستگاه هاضمه وحجیم شدن شکم میدانند.

کودک روز بروز لاغرتر شده و بسرعت چربی زیر پوست را از دست میدهد تعریق زیاد از بدو تولد در نزد این بیماران در بیشتر ابسرواسیون ها دیده شده است .

رنگ پوست بدن این مریض ها در اثر پیگمانتاسیون پراکنده تیره یا خاکستری و یا قهوه ای میباشد . این تیرگی رنگ بیشتر در سطوحی که در مجاورت نور قرار گرفته اند دیده می شود پیگمانتاسیون در مخاطها هم دیده می شود بطوریکه در دهان تولید لکه های شبیه به لکه های جوهر در روی زبان و گونه میکند .

قیافه اغلب این بیماران را شبیه صورت قورباغه میدانند : چشمایشان برجسته و نزدیک بهم بوده و ابروانشان برجسته تر از عادی و کلفت میباشد .

بزرگی طحال و کبد از علائم زودرس این بیماری محسوب می شود . طحال و کبد تمام شکم را پر می کند و روز بروز هم حجمشان بیشتر می شود کبد سفت و در تمام جهات بزرگ شده و لبه آنرا بخوبی میتوان لمس کرد . طحال در بیشتر اوقات تا نزدیک لگن و حتی از خط میانه هم میگذرد .

آسیت معمولاً وجود ندارد مگر در مراحل آخر قبل از مرگ – مایع اسیت زرد رنگ تقریباً دارای ترکیبات مشابه خون میباشد مقدار چربی موجود در آن طبیعی است ، اعظم غدد سطحی بطور متوسط در نواحی مختلف زیر بغل و کشاله ران دیده می شود .

اختلال دستگاه تنفسی همیشه دیده می شود این اختلالات معمولاً بصورت سرفه ، تنگ نفس ، تندی نفس در بیشتر شرح حال ها ذکر شده است و حتی گاهی اوقات ممکن است در رادیو گرافی ریتین تصاویری شبیه سل ارزنی دیده شود . این تصاویر بیشتر در اطراف ناف و ریه وجود دارد .

اختلال دستگاه عصبی- بصورت سستی اعصاب و هیپتونی بتدریج ظاهر میشود و کودک را از حرکت باز میدارد بطوریکه در مراحل پیشرفته کودک قادر به کوچکترین حرکت نمیباشد در پاره ای اوقات برخلاف هیپوتونیسیته هیپرتونیسیته توام هیپوفلکسی دیده می شود و همچنین بیمار از لحاظ روانی دچار عقب افتادگی شده و بتدریج بطرف احمقی پیش میرود .

حس بینایی و شنوائی بتدریج از بین می رود . نیستاگموس در بعضی موارد گزارش داده شده است .

در دو سوم حالات درماکول چشم یک لکه خاکستری و یا قرمز آلوبالوئی شبیه ته چشم بیماران مبتلا به تی ساکس دیده می شود در هر صورت اتروفی عصب چشم موجود نبوده و کوری ناشی از اختلال اعصاب مرکزی میباشد عوارض چشمی از نوع مگاکورنه و گلوکورنه و گلوکوم دیده شده است .

امتحانات آزمایشگاهی : رادیو گرافی از استخوانهای بدن ، گاهی اوقات استئوپروز واضحی در روی استخوانهای متعدد دیده می شود مخصوصاً در روی استخوان جمجمه بعضی اوقات حتی لکه های روشن که ناشی از دکالسیفیکاسیون که در اثر اجتماع مواد چربی در سلولهای رتیکولوآندوتلیال می باشد دیده می شود .

امتحان خون دارای علائم ثابتی می باشد آنمی نسبتاً خفیف و همیشه موجود است گلبولهای سفید طبیعی و گاهی اوقات لوکوپنی یا لوکوسیتوز مشاهده می شود ، ترمبوپنی و لوکوپنی در حالات پیش رفته احتمالاً در اثر هیپراسپلینیسم ایجاد می شود . در ۳۰ تا ۴۵ درصد موارد در داخل سیتو پلاسم لنفوسیت ها یا منوسیتها واکوئول هائی که محتوی مواد چربی میباشند دیده میشود .

الکتروآنسفالو گرافی ممکن است در اوائل امر اختلالی نشان ندهد ولی بعداً امواج آهسته و کند دسته دسته ای ظاهر میگردند:

مقدار کلسترول و مقدار کل چربی ها در بیشتر اوقات افزایش یافته است مقدار کلسترول ممکن است تا ۳ و حتی ۶ گرم بالا برود ولی فسفولیپیدها دارای مقادیر کمتری میباشند .

در امتحان لیپوگرام ازدیاد بتا لیپوپروتئین و کاهش آلفا لیپو پروتئین را نشان می دهد همینطور ازدیاد آلفا لیپوپروتئین و بتا لیپوپروتئین گزارش داده شده است .

در نزد چند بیمار ازدیاد چربی ها و همچنین اختلال چربی ها در بافتهای مختلفه پیدا کرده اند این اختلالات شامل ازدیاد چربی های کل سرم و کلسترول و فسفولیپید و همچنین استثنائا اسفنگومیلین بوده است ولی در مطالعات دیگری فسفولیپید ها همیشه کم بوده است .

مقدار پروتئین تام خون طبیعی است ولی گاماگلولین همیشه افزایش یافته است .

امتحان ادرار : آلبومینوری و لوکوسیتوری خفیف دیده شده است بقیه آزمایشات کلیوی طبیعی میباشد .

نمی توان گفت که آیا اختلالات کلیوی ناشی از نفریت است و یا در اثر اختلال چربیها در کلیه ها میباشد . در حالات پیشرفته فسفاتاز قلیائی افزایش یافته است .

پیش آگهی این بیماری همیشه وخیم است . علت مرگ این بیماران را بیشتر اوقات عفونت های مکرر ناشی از کاهش مقاومت بدن می دانند .

اشکال بالینی – همانطور که ذکر شد این مرض را قبلاً فقط در نزد کودکان میدیده اند ولی اکنون به این نتیجه رسیده اند که در نزد بالغین و حتی افراد مسن بطور کلی در تمام سنین عمر دیده میشود .

کنودسون (Knudson) معتقد است که در نزد بالغین ۲ شکل بیماری مشاهده می شود :

  • شکل عصبی که ممکن است بصورت حاد و یا تحت حاد ظاهر بشود .
  • شکل عصبی مزمن و بالاخره فرمی که در آن هیچگونه عارضه عصبی دیده نمی شود .

در تمام این فرمها تظاهرات ریوی بطور تقریباً ثابت دیده شده است در ۴۲ حالت گزارش داده شده ۳۱ حالت ناراحتی ریوی ذکر شده که در بین آنها ۲۲ مورد دارای تظاهرات ریوی خاصی بوده اند .

ناراحتی ریوی معمولاً در رادیو گرافی بصورت دانه های ارزنی و برونکوپنومونی بیشتر در ناحیه ناف دیده می شود فقط در یک مورد کدورت موضعی یکنواختی در یکی از ریتین دیده شده است .

در انواع مزمن طحال و کبد بزرگ موجود بوده و تشخیص قطعی را بوسیله پیدا کردن سلولهای مخصوص محتوی چربی در مغز استخوان داده اند . این بیماران در ظاهر دچار هیچگونه ناراحتی نیستند . زندگی طبیعی دارند و حتی با امتحانهای شیمیائی دقیق هم تغییرات زیادی در نزد آنها نشان داده نشده است .

پفاندر(Pfander) در نزد دو فرد یک خانواده یکی اختلال سرولوژیکی و نزد دیگری طحال و کبد بزرگ مشاهده کرده است و بعقیده او اختلال خونی مهمترین وسیله تشخیص افراد هتروزیگوت میباشد ولی این موضوع توسط دیگران تایید نشده است زیرا بعقیده عده ای تغییرات خونی ناچیز است و نمی توان نتایج قطعی از آن گرفت .

ناراحتی عصبی در تمام حالات دیده نشده و بیشتر اوقات دیر رس می باشد.

درمان

تا بحال هیچ نوع معالجه ای برای درمان این بیماری ذکر نشده است . چند مورد درمان با پاس و مواد سیتوستاتیک و آنتی فولیک شرح داده شده است شاید این داروها بر روی اتصال مولکولهای چربی با هم و یا در ترکیب آنها موثر باشد .

نه ازدیاد و نه رژیم بدون چربی و نه تزریق خون مکرر و نه تزریق پلاسما بر روی این بیماری کوچکترین اثری ندارد حتی پیشرفت این بیماری را با تجویز کورتون درمانی ذکر کرده اند .

عده ای تجویز عصاره جگر و هیپوفیزوانسولین را توصیه کرده اند . مطالعات نشان داده است عمل برداشتن طحال باعث از بین بردن ترمبوسیتوپنی میشود از طرفی این عمل اهمیت تشخیصی داشته و همچنین مانع فشار بر روی بقیه احشای شکمی میباشد و از طرفی هیچگونه اثری بر روی سیر بیماری نداشته و مقاومت بدن را در مقابل عفونت های مختلف کم نخواهد کرد .

چکیده

بیماری نیمن پیک یک بیماری نادر و در عین حال دارای پیش آگهی نامطلوب است . تایید این مطلب مطالعه ای است که در آن از میان ۳۲۰ مورد بیوپسی کبد در کودکان طی مدت ۱۴ سال در شمال شرق ایران تنها دو مورد تشخیص بیماری نیمن پیک بود. بنابراین با توجه به ریسک فاکتورها و علل بروز این بیماری به نظر می رسد که بررسی های ژنتیکی در دوران بارداری و قبل از آن مخصوصاً در خانواده های دارای سابقه ضروری باشد . همچنین موتاسیون و جهش ها ی ژنتیکی به عنوان اصلی ترین دلیل بروز این بیماری معرفی شده اند به همین دلیل اجتناب از عوامل جهش زا در طی دوران حاملگی می تواند در پیشگیری از بروز بیماری موثر باشد . بیماری نیمن پیک یک بیماری مادرزادی است که می تواند در بدو تولد و قبل از ظاهر شدن علائم تشخیص داده شود .

همکاران برای اولین بار یافته های هماتولوژیک غیر طبیعی را در نیمن پیک جنینی مطرح ساختند که شامل Spiegel ترومبوسیتوپنی و آنمی مادرزادی می باشد و می تواند به علت رسوب کلسترول و اسفنگومیلین در مغز استخوان ، کبد و طحال و سایر ارگان های اصلی بدن باشد . بنابراین با توجه به اینکه بیمار معرفی شده نیز دارای آنمی بوده و مادر نیز در طی دوران حاملگی به آنمی مبتلا بوده ، بنابراین می توان این مورد را نیز تاییدی بر گفته های فوق تلقی نمود . بنابراین در نوزادان دارای سابقه خانوادگی از بیماری و یا سابقه قرارگیری مادر در معرض عوامل جهش زا در دوران حاملگی ، چنانچه علائمی از آنمی و یا ترومبوسیتوپنی وجود داشت بررسی های بیشتر جهت تعیین وجود بیماری نیمن پیک ضروری است .

گزارش یک مورد بیماری Niemann pick نوع A

بیماری Niemann pick A یکی از بیماری های متابولیک از دسته Sphingomyelinases می باشد که در کمبود آنزیم Sphingomyelinase سبب تجمع غیر طبیعی اسفنگومیلین در نسوج مختلف بدن شده و در نتیجه علائم بالینی مختلف را به وجود می آورد که مهمترین آنها عبارتند از :

بزرگی کبد و طحال- وجود لکه Cherry red در ماکولای چشم – اختلالات عصبی – وجود سلولهای Foam در مغز استخوان و کبد و طحال . شیوع بیماری ۱ به ۲۰ هزار تا ۱ به ۴۰ هزار می باشد .

در این مقاله یک مورد از این بیماری که به علت توده شکمی در بیمارستان بوعلی سینا ساری بستری بوده معرفی می گردد . سونو گرافی شکم ، طحال و کبد بزرگ را نشان داد . در CT-scan مغزی آتروفی مغزی وجود داشت و در معاینه چشم ، در ماکولای چشم ، لکه Cherry red دیده شد . آسپیراسیون مغز استخوان سلول های Foam را نشان داد و الکتروآنسفالوگرافی غیر طبیعی گزارش شد .

بیمار فرزند سوم خانواده بوده و فرزند دوم خانواده در ۵ ماهگی به علت وجود توده شکمی در یکی از بیمارستان های تهران بستری و فوت شده است (بدون تشخیص) . فرزند اول خانواده ظاهراً سالم می باشد . با توجه به مجموعه این علائم کلینیکی و پاراکلینیکی و نیز وجود بیمار مشابه در خانواده تشخیص بیماری Niemann pick A برای بیمار داده شد .

این نوع از بیماری سیر حاد و شدید داشته و علائم بالینی آن در دوران شیرخوارگی و گاه حتی در دوره نوزادی وجود دارد در این بیماران کمبود آنزیم Sphingomyelinase وجود دارد . این آنزیم باعث می شود که اسفنگومیلین به سرامید (Ceramide) و فسفوریل کولین (Phosphorylcholine) تجزیه گردد و در موارد کمبود یا فقدان این آنزیم، این عمل انجام نمی شود . و در نتیجه اسفنگومیلین به طور غیر طبیعی در نسوج مختلف بدن تجمع یافته و میزان آن حتی بیش از ۵۰ برابر حالت طبیعی می رسد . در نسوج مغزی- کبد و طحال این بیماران Iysosphingomyelin و sphingosylphosphorylcholine به مقدار زیاد تجمع می یابند . از نظر ژنتیکی بیماری به صورت اتوزومال و مغلوب به ارث می رسد و ژن مسئول آن روی بازوی کوتاه کروموزوم ۱۱ قرار دارد .

علائم بالینی بیماری که به علت تجمع غیر طبیعی اسفنگولیپید (sphingolipids) در نسوج مختلف بدن ایجاد می شود عبارتند از :

بزرگی کبد و طحال که ممکن است خیلی زود حتی هنگام تولد دیده شود : تاخیر رشد – عفونت های ریوی مکرر- حدود نیمی از این بیماران در آزمایشات چشمی لکه cherry -red را در ماکولا (Macula) چشم خود دارند امواج الکترورتینوگرافی (ERG) کاهش یافته . اختلالات ارادی و حرکتی (Psychomotor) به صورت سختی عضلات – فقدان یا کاهش رفلکس های عضلانی- اختلال در بلع وجود دارد . الکتروآنسفالو گرافی (EEG) غیر طبیعی است .

علائم بالینی به سرعت شدیدتر شده و مرگ حدود ۴ سالگی اتفاق می افتد .

شرح حال بیمار

بیمار کودک ۴ ماهه ای بود که به علت بیقراری وجود توده شکمی در تاریخ ۶/۳/۸۳ در بخش اطفال بیمارستان بوعلی سینا ساری بستری شد .بیمار از یک هفته پیش دچار سرفه و آب ریزی از بینی و بیقراری شده و بعد از چند روز به پزشک عمومی مراجعه داده شد ، پزشک در معاینه بیمار و لمس شکم توده ای را در شکم لمس کرد و کودک به بیمارستان ارجاع داده شد ، بیمار از خانواده افغانی و مسلمان مقیم ایران بوده و فرزند سوم خانواده می باشد . فرزند اول خانواده پسری است ۸ ساله سالم و فرزند دوم خانواده در سن ۵ ماهگی به همین علت (وجود توده شکمی) در یکی از بیمارستان های تهران بستری بوده اما معالجات موثر نبوده و فوت شد .

پدر و مادر بیمار با یکدیگر خویشاوند (پسر عمه و دختر دائی) و کودک نتیجه زایمان طبیعی بوده و بیمار باآپکار مناسب به دنیا آمده و ظاهراً مشکلی تا هنگام بستری شدن نداشته است . تغذیه کودک از شیر مادر بوده است . در معاینه بالینی اولیه کودک ، دور سر ۴۳ سانتی متر ، وزن ۵۲۰۰ گرم و قد ۶۲ سانتی متر بود .

در لمس شکم توده ای در طرف چپ شکم وجود داشته که تا حدود ناف ادامه داشته و کبد نیز حدود ۲ cm زیر دنده ها حس می شد

بیمار رنگ پریده بود و نکته مثبت دیگری در معاینه بالینی نداشت . آزمایش C.B.C ، کم خونی از نوع هیپوکروم و میکروسیتر را نشان داد .

P.T.T-PT-U/A-ESR – تست های کبدی و تست های مربوط به Torch حدود نرمال گزارش شد . در سونوگرافی شکم ، بزرگی طحال و کبد با اکوی نرمال نشان داده شد .

CT-Scan مغزی، کوچکی مغز و آتروفی مغزی را نشان داد . بیمار جهت معاینه ته چشم به چشم پزشک ارجاع داده شد در معاینه ته چشم در ناحیه ماکولا لکه مدوری دیده شد که تشخیص Cherry-red را در ناحیه مسجل می نمود .

بیمار آسپراسیون مغز استخوان (Bone marrow) شد و لام به دست آمده توسط پاتولوژیست آزمایشگاه مورد بررسی قرار گرفته که نتیجه آن وجود سلول های Foam در مغز استخوان بود.

با توجه به علائم بالینی موجود در بیمار و آزمایشات پاراکلینیک انجام شده تشخیص بیماری Niemann Pick از نوع A برای بیمار داده شد و در تاریخ ۱۷/۳/۸۳ مرخص گردید .

تشخیص

سلول های کف آلود (Foam cells) در سرتاسر سیستم رتیکولو آندوتلیال و به خصوص در مغز استخوان- کبد و طحال وجود دارند . چنانچه این سلول ها با میکروسکپ الکترونی رویت شوند در داخل سیتوپلاسم آنها ذراتی (inclusions) به صورت ورقه ورقه دیده می شوند .

CT-Scan مغزی کوچک شدن مغز را نشان می دهد . در صورت وجود آزمایشگاه های اختصاصی اندازه گیری میزان فعالیت آنزیم Sphingomyelinase و نیز تعیین موتاسیون ژن بر روی کروموزوم ۱۱ تشخیص قطعی بیماری را میسر می سازد .

انواع دیگری از بیماری وجود دارد که به ترتیب انواع B,C1,C2نام گذاری شده است .

در نوع B بیماری علائم شدید نیست و سیر بیماری نیز به صورت مزمن می باشد معمولاً مشکلات عصبی وجود ندارد و پیش آگهی بیماری بهتر است . بزرگی کبد و طحال دردوران پس از شیرخوارگی دیده می شود و در سنین بالاتر بیماری های ریوی- علائم پرکاری طحال- سیروز کبدی – از عوارضی است که در کمین این بیماران می باشد در این نوع از بیماری نیز کمبود یا فقدان آنزیم Sphingomyelinase وجود دارد ولی نوع موتاسیون ژن مربوطه در این بیماری با نوع A متفاوت است به عبارت دیگر از نظر ژنتیک نوع A,B بیماری آللیک هستند . یعنی ژن مربوطه به بیماری در هر دو نوع بیماری مشترک است ولی نوع موتاسیون متفاوت است .

در نوع۱ C2,C بیماری میزان آنزیم Sphingomyelinaseدر خون طبیعی است و یا مختصری کمبود این آنزیم وجود دارد . ولی اختلال اصلی در استریفیکاسیون کلسترول می باشد .

در نوع C علائم بالینی بیماری بعلت تجمع زیاد LDL-cholesterol در داخل سلول های بدن ایجاد می شود زمان شروع علائم بالینی متغییر است (از هنگام تولد تا حدود ۵۵ سالگی) . در صورتیکه علائم زودتر شروع شود پیش آگهی بد است . در این نوع از بیماری معمولاً کبد و طحال بیمار بزرگ نمی شود . سیر بیماری تدریجی و طولانی است . نوع C2بیماری در مناطق اسکاندیناوی شایع است علائم بالینی در نوع C2 شبیه به نوعی از۱ C است اما دیرتر بروز می کند و مهمترین علائم آن به صورت لرزش (Tremore)- آتاکسی- سفتی عضلانی می باشد .

بحث

در بیمار مورد بحث سه فاکتور مهم تشخیصی از نظر بالینی وجود داشته است :

  • شروع زود هنگام علائم بالینی (اوائل شیرخوارگی)
  • سیر شدید و حاد بیماری
  • سابقه خانوادگی بیماری

در مورد پارامتر اول یعنی سن شروع بیماری باید متذکر شد که ظاهراً نوزاد هنگام تولد علائم بالینی آشکاری نداشته است ولی در هر حال علائم بالینی بیمار در ۴ ماه اول زندگی پدیدار شده است مهمترین علائم عبارتند از طحال و کبد بزرگ- میکروسفالی- وجود cherry red spot در ماکولای چشم

در تشخیص افتراقی بیماری ابتدا باید انواعC B, بیماری را رد کرد در نوع B بیماری اکثراً سیر طولانی دارد- بزرگی کبد و طحال معمولاً بعد از دوران شیر خوارگی دیده می شود . با توجه به شروع زود هنگام بیماری و سیر حاد آن و وجود طحال و کبد بزرگ، انواع,C,B بیماری Niemann Pick در این بیمار کاملاً رد می شد .

طحال بزرگ به همراه میکروسفالی در بسیاری از بیماری های ارثی ممکن است دیده شود و اگر لکه cherry red در ماکولا چشم نیز به علائم فوق اضافه شود تشخیص افتراقی بیمار محدود می شود .

از مهمترین بیماری هایی که از نظر تشخیص افتراقی مطرح می شوند در درجه اول می توان از بیماری tay sachs نام برد : این بیماری به علت اختلال در متابولیسم Sphingolipids ایجاد می شود . و به صورت ارثی بروز می کند در نوعInfantil بیماری، علائم بالینی در دوران شیرخوارگی آغاز می شود . بیمار دچار اختلالات شدید عصبی است ( تشنج- اختلالات Psychomotor) و به عکس بیماری نیمن پیک تیپ A، به تدریج وزن مغز بیمار زیاد می شود و بیمار دچار ماکروسفالی می گردد نکته مهم دیگر این است که در این بیماری اولاً طحال بزرگ نمی شود ثانیا سلولهای Foam در مغز استخوان وجود ندارد .

بیماری دیگری که در تشخیص افتراقی مطرح است بیماری Farber است . این بیماری جزء دسته بیماری های Lipogranulomatosis می باشد و به علت فقدان آنزیم Ceramidase به وجود می آید . علائم بالینی بیماری معمولاً در اوائل شیرخوارگی دیده می شود که مهمترین آن ها عبارتند از : تحریک پذیری شدید- صدای شبیه شیهه اسب- تورم مفاصل- ضعف عضلانی (Hypotonia) – علائم عصبی به صورت اختلال Psychomotor ، در این بیماری نیز cherry red spot در ماکولای چشم دیده می شود ولی در مغز استخوان این بیماران سلول های Foam وجود ندارد .

بیماری دیگر که در رابطه با تشخیص افتراقی باید از آن نام برد بیماری Ieukodystrophy Metachromatic است . در این بیماران فقدان یا کمبود آنزیم : Aryl sufatase A و یا کمبود Sap1)) Sphingolipid Activator Protein وجود دارد . در این بیماران علائم بالینی به صورت آتاکسی – اختلالات عصبی- اختلال رشد و تکامل وجود دارد و نیز Cherry red spot در ماکولای چشم دیده می شود. این علائم معمولاً در اواخر شیرخوارگی آشکار شده و سیر شدیدی دارد . این بیماری از دسته بیماری هایLipidosis می باشد وعلائم بیماری به علت تجمع Galactosyl-3-sulfate ceramide در ارگان های مختلف بدن ایجاد می شود . نکته مهم آن است که در این بیماری نیز Foam cells در مغز استخوان وجود ندارد.

در تشخیص افتراقی باید از سه بیماری دیگر نیز نام برد :

  • بیماری هایGeneralized gangliosidosis که به Hurler variant معروف هستند ، در نوعی از این بیماری ها علائم بالینی در دوران شیرخوارگی آغاز می شود (type 1) مهمترین این علائم عبارتند از : کبد و طحال بزرگ – علائم عصبی شدید (اختلال شدید Psychomotor) و از علائم بالینی مهم دیگر ناهنجارهای شدید استخوانی به صورت dysostosis multiplex- ماکروسفالی – زبان بزرگ می باشد که هیچ یک از علائم اخیر در بیمار مورد بحث وجود نداشته است . در این بیماری فقدان یا کمبود آنزیم GM1- -galactosidase وجود دارد . در این بیماری نیز لکه cherry red در ماکولای چشم وجود دارد ولی در مغز استخوان سلولهای Foam دیده نمی شود .
  • بیماری Gaucher که به خصوص در نوع infantile آن علائم بالینی شبیه به بیماری مورد بحث ماست . این بیماری به علت کمبود یا فقدان آنزیمglucosidase – Glucosylceramide- به وجود می آید . و جزء دسته بیماری های آنزیمglucosidase – Glucosylceramide محسوب می شود علائم بالینی در این نوع از بیماری در دوران شیرخوارگی ایجاد می شوند که عبارتند از : بزرگی کبد و طحال- اسپاسم حنجره- عفونت های تکرار شونده ریوی- علائم شدید عصبی ، در این بیماری معمولاً لکه cherry red در ماکولای چشم دیده نمی شود. و به علاوه در سلول های مغز استخوان سلولهای مخصوص وجود دارند که به نام Gaucher cells معروفند. و این سلولها به خوبی با سلول های P,D قابل تشخیص هستند .
  • بیماری Wolman : در این بیماری فقدان یا کمبود آنزیم Acid lipase A وجود دارد و در سلول های ارگان های مختلف بدن تجمع تری گلیسیرید دیده می شود ، در مغز استخوان سلول هایی به صورت lipid-ladeu-histiocytes دیده می شود که با سلول های Foam متفاوت است . مهمترین علامت رادیولوژیک در این بیماری وجود کالسی فیکاسیون در غده آدرنال است که این علامت مهم در نیمن پیک A دیده نمی شود .

با توجه به مطالب ذکر شده نتیجه گیری می شود که بیمار مورد بحث دچار N.P,D تیپ A بوده است باید توجه داشت که متاسفانه اندازه گیری آنزیم Sphingomyelinase در آزمایشگاه های موجود در کشور عملی نیست .

 

 

 

 

 

References

  • Abramos V. et al 3. Dis. Child. 9 1.282,1965
  • Anderson, W. A. D., Pathology, Fifth Edition, Vol 2, 1966. The Mosby Co.
  • Crocker, A. C.’ et a!, Pediat. 35, 627…4O 1965.
  • Germain, D. Pediat 8: 983, 1966
  • Germain, Maladic Infantit, [es sphingolipidoscs’ 363, 1963.
  • Holland, P., ct al: Chronic reticuloendotbclial cell storagc disease, Amer. J. Dis. Child, 110, 2117-24. 1965.
  • Hooft, C. et: Maladie de Niemann_Pick., Annules de Pediatric, 39cme Ann, No, 52′ 385,1963.
  • Jeane Bernard: Maladic du sang (Maladie de Niemann_Pick). l3dition Flammarion.
  • icunc D. Germain: Pcdiat 1891, 1959.
  • Langing, B. H., et al, Pediat. 20: 431, 1952.
  • Malinin,T. J. Blond 18′ 675, 1961
  • Potter, E.L.,1 Pathology of the Fetus and the Infant, 2nd. Edition, 1961 Year Book Medical Publishers, 1. N.C.
  • Robbins, S..t Textbook of Pathology with Clinical Application, Saunders, 1962
  • Royer(Livrc),:Maladies hereditaircs de metabolism chez l’enfant.
  • Silverstein, M. N. , et al Archi. Inter. Med. 114,25 1, 1967.
  • Wolman, M. et al’Pediat. 28’742 1961.
  • Vanier MT.Biochemical studies in Niemann- Pick disease. I. Major sphingolipids of liver and spleen. Biophys Acta. 1983; 750: 178-184.
  • Butler JD et al. Niemann-Pick Variant disorders: Comparison of errors of cellular cholesterol homeostasis in group D and group C fibroblasts. Proc Nat Acad Sci USA. 1987; 84: 556-560.
  • Brady RO, Kanfer iN, Mock MB, Fredickson DS. The metabolism of sphingomyelin. II. Evidence of an enzymatic deficiency in Niemann-pick disease. Proc NatA cad Sci USA. 1966; 55: 366-369.
  • Rodriguez- Lafrasse C, Vanier MT. Sphingosylphosphorylcholine in NiemannPick disease brain: Accumulation in type A but not type B Neurochem Res 24(2):199-205.
  • Levran 0, Desnick RJ, Schuchman EH. Nimann-Pick disease:A frequent missense mutation in the acid sphingomyelinase gene of Ashkenazi jewish type A and B patients. Proc Nat Acad Sci USA. 1991; 88: 3748-3752.
  • Levran 0, Desnick RJ, Schuchman EH. Nimann-Pick type B disease.Identitication of a single codon deletion in the acid sphingomyelinase gene and genotype/ phenotype correlations in, type A and B patients. .F.clin Invest. 1991; 88: 806-810.
  • Vanier MT, et al. Biochemical studies in Niemann- Pick disease. III. Invitro and in vivo assays of sphingomyelin degradation in cultured skin fibroblasts and amniotic fluid cells for the diagnosis of the various forms of the disease. Cliii Genet 1985; 27: 20-32.
  • Pentchev PG,et al.A defect in cholesterol esterification in Niemann-Pick disease (type C) patients. Proc NatAcad Sci USA 1985; 82: 8247-8251.
  • Higgins JJ, et al. A clinical staging classification for type C Niemann- Pick disease. Neurology. 1992; 42-2286-2290.
  • Kelly DA, Portmann B, Mowat AP, Sherlock S, Lake BD. Niemann-Pick disease type C: Diagnosis and ontcome in children, with particular reference to live disease. J Pediatr 1993; 123: 242247.
  • Liscum L, Klansek JJ. Niemann-Pick disease type C. Curr Opin Lipidol 1998; 9:131-135.
  • Lossos A et at. Adult-onset NiemannPick type C disease.Clinical,biochemical, and genetic study. Arch Neurol 1997; 54: 1536-1541.
  • SOKOL J et al. Type C Niemann-pick disease. Lysosomal accumulation and defective intracellular mobiolization of low density lipoprotein cholesterol. Jbiol Chem 1988; 263: 3411-3417.
  • Okada S,O Brien JS. Tay—Sachs disease: Generalized absence of a beta —D-Nacetyihexosaminidase component.Science 1969; 165: 698-700.
  • Fiumara A, Nigro F, Pavone L, Moser HW. Farber disease with prolonged survival. JInherit Me tab Dis 1993; 16: 915-916.
  • Francis GS, et al. Metachromatic leukodystrophy: Multiple nonfunctional and pseudodeficiency alleles in a pedigree: problems with diagnosis and counseling Ann Neurol 1993; 34: 212218.
  • Fressinaud C, Vallat JM M, Masson Jauberteau MO, Baumann N, Hugon J. Adult-onset metachromatic leukodystrophy presenting as isolated peripheral neuropathy. Neurology. 1992; 42: 13961398.
  • Gieselmann V, Polten A, Kreysing J, VON Figura K. Molecular genetics of metachromatic leukodystrophy . .1 Inherit Me tab Dis 1994; 17: 500-509.
  • Suzuki K. Neuropathology of late onset gangliosidoses. A review. Dev Neurosci 1991; 13: 205-210.
  • Bergmann JE, Grabowski GA. Posttranslational processing of human lysosomal acid beta— glucosidase: a continuum of defects in Gaucher disease type 1 and type2 fibroblasts. Am J, Hum, Genet 1989; 44: 741-750.
  • Beutler E. Gaucher disease. Adv Genet 1995; 32: 17-49.
  • Horowitz M, et al. Pevalence of nine mutations among Jewish and non-Jewish Gaucher disease patients. Am Ihum Genet 1993; 53: 921-930.
  • Hobbs J, et al. Wolman,s disease corrected by displacement bone marrow transplantationwith immunoprophylaxis. Bone Marrow Transp (suppl) 1986; 347.
Views All Time
Views All Time
Views Today
Views Today

این مطالب را نیز ببینید!

اختلالات شناختی دمانس نوع آلزایمر (DAT)

دمانس اختلالی است که با نقص‌های شناختی متعدد، شامل ضعف حافظه مشخص می‌شود. با این …

یک دیدگاه

  1. اشتراک ها: toms shoes

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *